Gezondheidsvragenlijst

Voorletters en achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

BSN nummer*

Geboortedatum*

Telefoonnummers*

Algemene vragen

Hebt u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandeling? Zo ja, aard van de complicaties? Bij welke tandarts?*

Hebt u ooit problemen gehad bij gebruik van medicijnen? Zo ja, aard van de problemen? Bij welke tandarts?*

Onderstaande vragen ook graag allen invullen. Vinkt u bij een numerieke vraag “Ja” aan? Dan graag ook de sub-vragen invullen. Vult u “Nee” in dan kunt u gelijk door naar de volgende dikgedrukte vraag

1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanningen (angina pectoris)? Zo ja,*

ja

nee

Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

ja

nee

Hebt u ook klachten in rust?

ja

nee

Zijn uw klachten recentelijk toegenomen?

ja

nee

2. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? Zo ja,*

ja

nee

Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

ja

nee

Hebt u om de laatste zes maanden een hartinfarct gehad?

ja

nee

3. Hebt u een hartgeruis of een hartklepgebrek?*

ja

nee

3. Hebt u een kunsthartklep?*

ja

nee

3. Hebt u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan?*

ja

nee

3. Hebt u een pacemaker?*

ja

nee

Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

ja

nee

4. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo ja,*

ja

nee

Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen?

ja

nee

Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?

ja

nee

5. Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)? Zo ja,*

ja

nee

Wordt u bij platliggen kortademig?

ja

nee

Slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig wordt?

ja

nee

6. Hebt u nu of in het verleden een hoge bloeddruk gehad? Zo ja,*

ja

nee

Is uw bovendruk meestal tussen de 160-200?

ja

nee

Is uw onderdruk meestal tussen de 95-115?

ja

nee

Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?

ja

nee

Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?

ja

nee

7. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja,*

ja

nee

Bloedt u langer dan 1 uur na verwondingen/ingrepen?

ja

nee

Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?

ja

nee

8. Hebt u ooit verlammingen (beroerte/attaque) of spraakstoornissen gehad? Zo ja,*

ja

nee

Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?

ja

nee

Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte/attaque gehad?

ja

nee

9. Hebt u epilepsie? Zo ja,*

ja

nee

Wisselt u regelmatig van medicijnen?

ja

nee

Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?

ja

nee

10. Hebt u astma? Zo ja,*

ja

nee

Hebt u daar nu last van?

ja

nee

11. Hebt u ander klachten van uw longen of hoest u voortdurend? Zo ja,*

ja

nee

Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?

ja

nee

Bent u kortademig bij het aankleden?

ja

nee

12. Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline, aspirine, latex, tandheelkundige- of medische materialen? Zo ja,*

ja

nee

Bezocht u voor de reactie een arts/ziekenhuis?

ja

nee

Was het bij uw tandarts?

ja

nee

Waarvoor bent u allergisch?

13. Hebt u suikerziekte? Zo ja,*

ja

nee

Gebruikt u insuline?

ja

nee

Bent u vaak “ontregeld”? (hypo-/hyperglykemie)

ja

nee

14. Hebt u een schildklierziekte? Zo ja,*

ja

nee

Is dit een vertraagde functie?

ja

nee

Is dit een versterkte functie?

ja

nee

15. Hebt u nu een leverziekte of hebt u deze in het verleden gehad? Zo ja,*

ja

nee

Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?

ja

nee

Hebt u daarvoor een levertransplantaat?

ja

nee

16. Hebt u een nierziekte? Zo ja,*

ja

nee

Ondergaat u een nierfunctie-vervangende behandeling (dialyse)?

ja

nee

Hebt u een niertransplantaat?

ja

nee

17. Hebt u nu of ooit een kwaadaardige ziekte (tumor) of bloedziekte gehad? Zo ja*

ja

nee

Welke?

Bent u onder behandeling?

ja

nee

Bent u bestraald voor een tumor/gezwel aan het hoofd of de hals?

ja

nee

Wanneer?

18. Hebt u last van hyperventileren? *

ja

nee

19. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige/medische behandeling? *

ja

nee

20. Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)? *

ja

nee

21. Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht? Zo ja*

ja

nee

-Voor het hart?

ja

nee

- loopt u bij de trombosedienst of gebruikt u bloedverdunnende middelen?

ja

nee

-Tegen hoge bloeddruk?

ja

nee

- aspirine of pijnstillers?

ja

nee

- tegen suikerziekte?

ja

nee

-tegen een allergie?

ja

nee

- prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?

ja

nee

- tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten?

ja

nee

-medicijnen tegen kanker/bloedziekten?

ja

nee

- penicilline of antibiotica?

ja

nee

Example lab- kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen?

ja

nee

-Gebruikt u drugs?

ja

nee

Graag alle medicijnen hieronder noteren?

22. . Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent? Zo ja,*

ja

nee

Hoe lang?

Hebt u een ziekte waar niet naar is gevraagd? Zo ja,

ja

nee

Welke?