top of page
tandartsstoel in tandartsen praktijk
logo Mondhygiënistenpraktijk Maasbree

Gezondheidsvragenlijst

Algemene vragen

Onderstaande vragen ook graag allen invullen. Vinkt u bij een numerieke vraag “Ja” aan? Dan graag ook de sub-vragen invullen. Vult u “Nee” in dan kunt u gelijk door naar de volgende numerieke vraag

1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanningen (angina pectoris)? Zo ja,
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
Hebt u ook klachten in rust?
Zijn uw klachten recentelijk toegenomen?
2. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? Zo ja,
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
Hebt u om de laatste zes maanden een hartinfarct gehad?
3. Hebt u een hartgeruis of een hartklepgebrek?
3. Hebt u een kunsthartklep?
3. Hebt u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan?
3. Hebt u een pacemaker?
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
4. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo ja,
Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen?
Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
5. Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)? Zo ja,
Wordt u bij platliggen kortademig?
Slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig wordt?
6. Hebt u nu of in het verleden een hoge bloeddruk gehad? Zo ja,
Is uw bovendruk meestal tussen de 160-200?
Is uw onderdruk meestal tussen de 95-115?
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
7. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja,
Bloedt u langer dan 1 uur na verwondingen/ingrepen?
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
8. Hebt u ooit verlammingen (beroerte/attaque) of spraakstoornissen gehad? Zo ja,
Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte/attaque gehad?
9. Hebt u epilepsie? Zo ja,
Wisselt u regelmatig van medicijnen?
Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
10. Hebt u astma? Zo ja,
Hebt u daar nu last van?
11. Hebt u ander klachten van uw longen of hoest u voortdurend? Zo ja,
Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
Bent u kortademig bij het aankleden?
12. Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline, aspirine, latex, tandheelkundige- of medische materialen? Zo ja,
Bezocht u voor de reactie een arts/ziekenhuis?
Was het bij uw tandarts?
13. Hebt u suikerziekte? Zo ja,
Gebruikt u insuline?
Bent u vaak “ontregeld”? (hypo-/hyperglykemie)
14. Hebt u een schildklierziekte? Zo ja,
Is dit een vertraagde functie?
Is dit een versterkte functie?
15. Hebt u nu een leverziekte of hebt u deze in het verleden gehad? Zo ja,
Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
Hebt u daarvoor een levertransplantaat?
16. Hebt u een nierziekte? Zo ja,en leverziekte of hebt u deze in het verleden gehad? Zo ja,
Ondergaat u een nierfunctie-vervangende behandeling (dialyse)?
Hebt u een niertransplantaat?
17. Hebt u nu of ooit een kwaadaardige ziekte (tumor) of bloedziekte gehad? Zo ja
Bent u onder behandeling?
Bent u bestraald voor een tumor/gezwel aan het hoofd of de hals?
18. Hebt u last van hyperventileren?
19. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige/medische behandeling?
20. Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
21. Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht? Zo ja
Voor het hart?
Loopt u bij de trombosedienst of gebruikt u bloedverdunnende middelen?
Tegen hoge bloeddruk?
Aspirine of pijnstillers?
Tegen suikerziekte?
Tegen een allergie?
Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?
Tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten?
Medicijnen tegen kanker/bloedziekten?
Penicilline of antibiotica?
Example lab- kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen?
Gebruikt u drugs?
22. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent? Zo ja,
Hebt u een ziekte waar niet naar is gevraagd? Zo ja,

Je bericht is succesvol verzonden. Bedankt.

Mondhygiënistenpraktijk Maasbree

Piet Petersstraat 3, 5993 DC Maasbree

06 30533835

Info@mpmaasbree.nl

​

KVK 14108939

OPENINGSTIJDEN

  • Facebook
  • Instagram

Maandag 08.30-17.00
Dinsdag 08.30-15.00
Woensdag (oneven weken) 08.00-12.00
Donderdag 08.30-17.00
Vrijdag (even weken) 08.00-12.00

Middagpauze is van 12.30-13.00 uur

bottom of page